2022年1月3日15时左右，武汉精鼎科技股份有限公司（以下简称武汉精鼎公司）在位于武汉钢铁有限公司炼钢厂（以下简称武钢有限炼钢厂）四分厂冷修工段进行拆罐作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约160.1万元。事故相关单位负责人事后未按规定向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，瞒报事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）、《市人民政府办公厅关于贯彻落实＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的意见》（武政办〔2007〕98号文）有关规定，成立了由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会等部门为成员单位的武汉精鼎科技股份有限公司“1•3”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），依法对该事故开展调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失和事故瞒报情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范措施和整改建议。
一、事故相关单位以及合约情况
（一）事故相关单位基本情况
1．武汉精鼎公司，类型为其他股份有限公司，住所为武汉市青山区红钢二街29号中交江锦湾10栋B号楼一单元8层1号－19号，法定代表人为郭应旺，注册资本为人民币4080万元整，统一社会信用代码为914201079311636173，经营范围：工程勘察设计；冶金炉窑及节能技术开发、咨询和服务；冶金热工设备修砌保产服务；工业炉窑修建；与炉窑配套的金属结构、热工设备制作、安装以及机电设备、管道、仪器、仪表的安装工程施工；工矿工程建筑；房屋建筑；工程准备活动（不含爆破工程施工）；防腐、防水、保温工程施工；专用设备和通用设备（不含特种设备）修理；通用仪器仪表修理；建材批零兼营；机械设备租赁等。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕001654；持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D242010736，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级；冶金工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包贰级。
2．武汉钢铁集团耐火材料有限责任公司（以下简称武钢耐火材料公司），成立于1998年7月30日，统一社会信用代码为914201007119198229，住所为青山区工农村，法定代表人为李军，注册资本为40923万元，经营范围为耐火材料、冶金炉料、炼钢辅助材料、磁性材料、碳素材料、防腐材料、陶瓷材料、机械加工；设备铸造、制造、金属结构加工；炉窑检修等。
（二）合约及协议基本情况
2021年3月19日，武钢耐火材料公司与武汉精鼎公司签订了《武汉钢铁有限公司炼钢厂四分厂钢包、铁包区域耐材维运保产合同书》，武钢耐火材料公司将武汉钢铁有限公司炼钢厂四分厂钢包、铁包区域耐材维运保产项目发包给武汉精鼎公司，合同有效期为2021年1月1日至2022年3月31日，双方签订了《协力外包项目安全环保协议书》。
二、事故发生经过、救援及事故信息报告情况
2022年1月3日，武汉精鼎公司第四作业区倒班作业长徐顺利安排本班热修瓦工张炜、拆包机操作员向东在武钢有限炼钢厂四分厂冷修工段拆罐区域拆除16号铁水罐中的耐火材料。
当天上午作业正常。下午13时左右，张炜、向东返回作业现场，继续拆除16号铁水罐的耐火材料。14时左右，徐顺利到达拆罐区域测量16号铁水罐渣线砖残厚，确定需要拆除的环数，安排张炜和向东继续作业，随即离开现场。
14时50分左右，张炜到拆包机驾驶室旁与向东确认铁水罐内还需要拆除的部位。随后，向东操纵拆包机继续作业。
15时左右，向东完成拆除作业，操纵拆包机向后倒车，倒车过程中发现拆包机左边履带前方有人躺在地上（如图1）。向东立即停车查看，确认是张炜，其下半身被拆包机碾压，有血渗出。向东立即打电话报告武汉精鼎公司第四作业区冷修一工段工段长冯兵，冯兵随即向公司第四作业区区域经理王成春汇报，并拨打120急救电话。
图1事故现场示意图
15时30分左右，120救护车到达现场，将张炜送往华润武钢总医院进行救治。17时15分左右，张炜经抢救无效宣布死亡。
事故发生后，武汉精鼎公司第四作业区区域经理王成春向公司安全科科长董义舫、公司副总经理兼安全总监阮卫民进行了报告，董义舫向公司法定代表人、总经理郭应旺进行了报告。郭应旺未按规定向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡。
（二）事故直接经济损失约为160.1万元。
四、事故核查工作情况
经现场勘查、查阅资料、调查询问以及技术分析，有关情况如下：
（一）事故瞒报核查情况
2022年7月6日，青山区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局接到省bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理厅转办的关于“武汉精鼎公司发生一起事故，隐瞒未报”的举报件后，立即进行核查。经该局核查，事故发生后，省、市、区负有安全生产监督管理职责的部门均未收到事故相关单位关于事故情况的报告，存在事故瞒报事实。2022年7月14日，青山区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故基本情况，同时移交有关调查资料。
经调查组深入调查，武汉精鼎公司法定代表人、总经理郭应旺接到事故报告后，未按规定向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息，也未向武钢耐火材料公司、武钢有限炼钢厂报告事故信息，郭应旺承认瞒报事故行为。
（二）事故设备及操作人员基本情况
1．事故设备为CLJ12AE型拆包机（如图2），是一种用于冶炼行业中炼钢炉、钢水包等耐火层拆除的机械。事故拆包机重量约22T，外形尺寸为12m×3.065m×3.7m（长×宽×高），功率／转速为90KW／1480rpm，操作方式为液压先导，液压锤型号为瑞猛29，行走速度为0－2.45km／h，大臂仰俯角为向上22°向下45°，主旋臂回转为±360°。
图2事故拆包机
2．事故拆包机操作员为向东，持有河北省建设机械协会核发的《住房和城乡建设行业技能岗位培训合格证》，工种为挖掘机操作，有效期至2024年5月7日。
（三）拆包机安全操作规程执行情况
武汉精鼎公司《拆包机安全操作规程》明确规定：“拆包机在前后移动时应在操作员和当班作业人员确认环境安全后，方可进行移动”。经调查，向东违反上述规定，在未与张炜进行安全确认的情况下，操纵拆包机移动。
（四）安全生产管理职责约定情况
经查，武钢耐火材料公司与武汉精鼎公司签订的《武汉钢铁有限公司炼钢厂四分厂钢包、铁包区域耐材维运保产合同书》以及《协力外包项目安全环保协议书》中，未明确武汉耐火材料公司安全生产管理职责。且合同及协议中“乙方人员在甲方总包区域内发生人身伤亡事故，由乙方负责处理和上报。乙方人员在甲方总包区域内，发生人身伤害或财产损失，由乙方承担事故责任”的条款，违反了《安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规定要求。
五、事故原因
事故调查组通过现场勘查、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：
（一）直接原因
操作员向东违反拆包机安全操作规程，未对周围环境进行安全确认的情况下操纵拆包机移动，将张炜碾压致伤而亡，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1．武汉精鼎公司安全生产主体责任不落实。一是事故发生后，未按规定向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故的行为。二是企业安全生产规章制度不健全，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展安全生产标准化建设。三是现场安全管理不到位，未督促作业人员严格执行拆包机安全操作规定，未及时发现和制止作业人员违章作业行为。四是签订的合同以及安全管理协议相关条款违反了安全生产法律法规和规定的要求。
2．武钢耐火材料公司安全管理责任不落实。一是现场安全检查和巡查不到位，未严格监督指导武汉精鼎公司作业人员全面执行拆包机安全操作规定，未及时查处作业人员违章行为，对总包区域内发生生产安全事故的情况不了解、不掌握，现场安全管理工作流于形式。二是未按照安全生产法要求将武汉精鼎公司安全生产工作纳入本公司统一协调、管理，未全面督促和检查该公司安全生产工作，对该公司存在安全规章制度不健全、安全标准化建设未开展、安全操作规程执行不力以及瞒报事故等问题失管失察。三是签订的合同以及安全管理协议中没有明确本公司安全生产责任，且将生产安全事故处理和报告责任明确由合作的乙方承担，违反了安全生产法律法规和规定的要求。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关单位和个人处理如下：一是对武汉精鼎公司、武汉精鼎公司王成春、武汉精鼎公司法定代表人郭应旺、武钢耐火材料公司法定代表人李军等实施行政处罚。二是对武汉精鼎公司4名相关人员按照企业相关管理规定进行处理。三是对武钢耐火材料公司5名相关人员给予政务处分；武汉精鼎公司向东对其留用察看。
七、事故防范及整改措施
事故相关责任单位要深刻吸取“1·3”一般机械伤害事故教训，举一反三，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，切实把安全生产工作放在首要位置，坚持底线思维，深入查找问题，落实好安全生产各项措施，压紧压实安全生产责任。一是要严肃事故报告工作纪律。事故发生单位负责人接到事故报告后必须1小时之内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，特殊情况下，应先电话报告，了解核实情况后及时书面报告。要强化事故报告的时效性、完整性、真实性、严肃性，坚决杜绝事故迟报、漏报、谎报、瞒报的行为。二是要强化现场作业过程管控，督促和指导作业人员严格落实各项安全生产规章制度和安全操作规程，特别在操作拆包机等机械设备作业时，操作员和当班作业人员要确认环境安全后方可进行操作，要及时发现和制止违章作业行为，有效防范事故风险。三是要加强重点时段安全值班值守和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗处置工作，严格落实24小时领导带班、干部值班和信息报告制度，加大现场安全检查巡查工作力度，发现安全隐患的，要及时督促整改到位。发生突发事故的，要及时上报和快速处置。四是要严格执行安全生产法等法律法规规定，对维保单位安全生产工作统一协调、管理，切实抓好维保单位和人员的安全管理。要严格按照法律法规有关要求，依法依规签订合同以及相关安全管理协议，明确各自安全管理职责。要加强对维保单位安全生产工作的指导和检查，发现隐患及时督促整改到位。五是要加强企业安全生产基础工作，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化安全生产标准化建设，切实提升安全生产管理水平。
武汉精鼎科技股份有限公司“1•3”
一般机械伤害事故调查组
2022年10月
