2022年7月30日17时45分左右，位于武昌区徐家棚街和平大道与团结路交汇处的新建居住、商务、商业项目（武昌滨江天街项目337北库地块）工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失200万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和《市人民政府办公厅关于贯彻落实＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的意见》（武政办〔2007〕98号文）的有关规定，经报市人民政府同意，成立了由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市城乡建设局等部门为成员单位的新建居住、商务、商业项目（武昌滨江天街项目337北库地块）“7•30”一般机械伤害事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。
一、事故项目及参建单位基本情况
（一）事故项目基本情况
事故项目为新建居住、商务、商业项目（武昌滨江天街项目337北库地块），位于武昌区和平大道与团结路交汇处。该项目主要新建六栋住宅楼、两栋办公楼、一栋商业和其他配套建筑，总建设规模270305.67平方米。事故发生在8＃楼施工升降机加节作业过程中。
（二）参建单位基本情况
1．建设单位为武汉清龙置业有限公司（以下简称清龙置业公司），类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码91420106MA49FPR200，住所为武昌区轨道交通8号线徐家棚站K9地块匠心城徐家棚20层02号，法定代表人尹世章，注册资本人民币10600万元，主要经营范围：房地产开发；商品房销售；物业管理。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。该公司持有武汉市住房保障和房屋管理局颁发的《房地产开发企业资质证书》，证书编号：武房开〔2022〕00405号，资质等级：贰级。
2．施工单位为南通四建集团有限公司（以下简称南通四建公司），类型为有限责任公司，统一社会信用代码913206121387235782，住所为南通高新区新世纪大道999号，法定代表人张昕，注册资本人民币100800万元，主要经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程、建筑机电设备安装工程、建筑幕墙工程等。该公司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕060027，有效期至2022年11月22日。该公司持有住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D132076150，主要资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；机场场道工程专业承包贰级。
3．监理单位为湖北建丰工程监理有限公司（以下简称建丰监理公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91420107758174282U，住所为武汉市青山区38街坊八大家花园45号楼14层1402室，法定代表人曹作明，注册资本人民币1000万元，主要经营范围：工程管理服务、机电安装工程、电力工程（涉及许可项目应取得相关部门许可后经营）；市政管理咨询服务（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。该公司持有住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E142009245，主要资质类别及等级：市政公用工程专业甲级；房屋建筑工程专业甲级。
4．施工升降机专业分包单位为武汉世纪金鹰机械租赁有限公司（以下简称金鹰租赁公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91420106669519517K，住所为武昌区丁字桥B2栋1单元6层1号，法定代表人褚秀萍，注册资本人民币1000万元，经营范围：机械设备租赁、安装、拆卸、维修、技术咨询等。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2009〕005333，有效期至2025年4月2日。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D242080558，主要资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级。
（三）参建各方合约情况
1.2021年3月，清龙置业公司和南通四建公司签订了《建设工程施工合同》，约定由南通四建公司完成新建居住、商务、商业项目（武昌滨江天街项目337北库地块）的桩基、主体结构、装饰、水卫、电气、消防、电梯、通风、弱电自动化、路面路基、管网及配套工程等施工总承包工作。
2.2021年3月，清龙置业公司与建丰监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由建丰监理公司对工程施工的质量和安全实施监督。
3.2021年11月，南通四建公司与金鹰租赁公司签订了《建筑起重机械专业承包合同》和《安全生产、文明施工协议书》。
二、事故发生经过、救援及信息报送情况
2022年7月30日11时，金鹰租赁公司安排2名安装人员彭合中和郑超鹏抵达该项目，准备对项目8号楼施工升降机进行附墙加节和维保作业。本次作业内容为：附着1道，安装标准节3节，附着安装处高度为147.2米（第34层）。
14时左右，在南通四建公司安全员孙爱国、项目技术负责人钱志新进行完安全技术交底后，彭合中、郑超鹏开始对8号楼施工升降机进行加节附墙作业。17时30分左右，两人完成施工升降机附墙加节后，按照工作安排，通过操纵施工升降机左轿厢开始对导轨架进行涂刷黄油作业。
17时45分左右，当涂刷作业进行到23－24层间时，在左轿厢驾驶室内的彭合中按照在左轿厢笼顶上郑超鹏的要求操纵施工升降机上行，运行至26层时，彭合中感觉到左轿厢有顿挫感，便立即停机，并对郑超鹏喊话。喊话无应答后，彭合中从左轿厢内专用爬梯爬到左轿厢顶进行查看，发现郑超鹏身体趴在施工升降机驱动板上，头部卡在驱动板和标准节之间且有明显创伤，安全帽已碎裂并吊挂在头部。彭合中将郑超鹏抱下平放到左轿厢顶部，然后电话通知金鹰租赁公司实际控制人季金荣。
17时50分左右，彭合中将左轿厢开到33层，然后转乘停放在33层的右轿厢下到地面与南通四建公司安全员孙爱国、熊海建会合。18时左右，三人同乘右轿厢上到33层，孙爱国操纵右轿厢，熊海建和彭合中操纵左轿厢载着平躺在左轿厢顶部的郑超鹏一同降至地面，并多方联系安排伤员转运车辆。
图一 事发时郑超鹏站位示意图
图二 事发时彭合中操纵示意图
18时45分左右，金鹰租赁公司实际控制人季金荣安排的车辆到达项目现场，将郑超鹏送往武汉大学人民医院东院区救治。20时40分，医院宣布郑超鹏死亡。
市建设工程安全监督站、武昌区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局收到事故报告后进行了上报。市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局会同市公安局、市总工会、市城乡建设局赶往现场调查处置。
三、事故人员伤亡和直接经济损失情况
1．事故造成1人死亡。
2．事故直接经济损失共200万元。
四、事故核查工作情况
1．事故施工升降机生产厂家为广州市特威工程机械有限公司，设备型号为SC200／200G，提升速度58m／min，额定载重量2000kg，出厂编号为211130389，出厂日期为2021年11月30日。于2021年12月3日取得武汉市城乡建设局核发的建筑起重机械设备备案证明，备案编号鄂AA－S21862，核准有效期至2029年11月30日。湖北鑫宏图检测科技有限公司2021年12月6日出具了《施工升降机委托检验报告》，载明事故施工升降机检验结果合格。
2．根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第37号）的有关规定及金鹰租赁公司编制、南通四建公司和建丰监理公司审核的施工升降机安装专项施工方案要求，每次施工升降机加节作业前金鹰租赁公司应当编制加节专项施工方案，但金鹰租赁公司未编制本次事故施工升降机加节专项施工方案。
3．经核，2022年7月30日14时左右，南通四建公司安全员孙爱国、项目技术负责人钱志新对彭合中、郑超鹏两人进行了施工升降机加节作业安全技术交底。加节作业时，建丰监理公司项目总监冯飞龙和南通四建公司安全员孙爱国在地面监护，设置了安全作业区并拉上了警戒线。金鹰租赁公司未对作业人员彭合中、郑超鹏进行技术交底和安全教育，也未按规定安排相关人员进行现场监督管理。
4．经核，彭合中、郑超鹏均持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑施工特种作业操作资格证书》，两人操作类别为施工升降机，工种为建筑起重机械安装拆卸工，事发时两人资格证均在有效期内。
五、事故原因
事故调查组依据有关法律、法规和建筑施工升降机安装、使用、拆卸作业规程规范的规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：
（一）直接原因
郑超鹏、彭合中两人在进行加节作业时违反《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》的有关规定，在施工升降机运行中进行保养作业，造成郑超鹏头部被运行中的施工升降机轿厢顶与标准节剪切、挤压受伤而致郑超鹏死亡，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1．金鹰租赁公司安全生产责任不落实：一是在加节作业前未按规定编制施工升降机加节专项施工方案。二是危险作业现场安全管理缺位，未安排专职安全人员对属于危大工程的施工升降机加节作业和高处危险作业现场进行监管，未确保操作规程得到有效落实。三是未按照与南通四建公司签订的专业承包合同中“组织对安装、拆卸人员进行安全技术交底并签字确认”的约定，作业当天未安排技术人员对加节作业人员进行安全技术交底。四是加节作业未安排具有资质的专职司机操纵施工升降机。五是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度不健全，事故项目未派驻专职安全员，未对作业现场开展经常性安全检查，致使作业人员违章作业得不到及时制止。六是公司安全教育培训考核制度不落实，未按照劳动合同约定对郑超鹏等人进行安全教育考核，无书面考试记录。
2．南通四建公司安全管理责任不落实：一是未落实危险性较大分部分项工程安全管理要求，对金鹰租赁公司管理不严格，未督促金鹰租赁公司编制施工升降机加节专项施工方案。二是现场安全管理不严格，对金鹰租赁公司不安排专职安全人员进行危险作业现场安全管理的行为仅做口头提醒，未督促整改。
3．建丰监理公司安全监理责任落实不到位：一是危险性较大的分部分项工程安全管理不到位，未要求南通四建公司组织审核施工升降机加节专项施工方案。二是日常安全监理工作不严格，对事故当天金鹰租赁公司未安排专职安全人员现场监护的行为失管。
六、事故性质、责任区分和处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对有关责任单位和人员进行如下处理：一是对金鹰租赁公司、金鹰租赁公司季金荣、乐其春、华伟、南通四建公司张国锋、建丰监理公司冯飞龙等实施行政处罚。二是对金鹰租赁公司、南通四建公司4名相关人员按照其所在企业管理规定进行处理。
七、事故整改及防范措施
项目参建各方要深刻吸取“7•30”一般机械伤害事故教训，坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，以及近期国家、省、市关于做好当前和党的二十大期间安全防范的一系列决策部署，紧紧围绕“防风险、保安全、迎二十大”主线，锚定遏制事故这个目标，全面落实疫情要防住、经济要稳住、发展要安全的要求，切实做好安全生产工作。一是建设单位要加强对施工单位、监理单位、建筑起重机械安拆单位的安全生产管理，定期进行安全检查，发现的问题和隐患要及时督促整改，确保安全施工。二是施工单位要将安全生产责任层层压实到具体岗位、具体人员，对建筑起重机械安拆分包单位编制的专项施工方案的有效性、适用性进行严格审核；专项施工方案实施前，要按要求和安拆单位配合完成方案安全技术交底工作；起重机械安装、顶升加节附着、拆除作业实施中，施工单位要对作业人员进行审核登记，项目负责人要在施工现场履职，项目专职安全生产管理人员要对专项施工方案实施情况进行现场监督；起重机械安装、顶升加节附着作业后，要及时组织安拆、监理、检测等单位进行验收，验收合格后方能投入使用；要强化施工升降机使用管理，操作手必须具有相应特种作业资格操作证并进行安全技术交底后方可上岗；要严格检查起重机械的维护保养情况，确保设备安全使用。三是监理单位要认真履行职责，严格审查各项专项施工方案，严格审查建筑起重机械安拆单位资质证书、人员操作证等；专项施工方案实施前，按要求监督施工单位和安拆单位进行方案安全技术交底工作；专项施工方案实施中，应当对作业进行有效的专项巡检巡查。四是建筑起重机械安拆单位安装作业要标准、规范，按规定编制安装、顶升加节附着、拆除专项施工方案，并由本单位技术负责人审核，保证专项施工方案内容的完整性、针对性；专项施工方案实施前，按要求组织方案安全技术交底工作；专项施工方案实施中，安拆人员必须取得相应特种作业操作资格证书并持证上岗，专业技术人员、专职安全生产管理人员应当进行现场监督；安装完毕后，严格按规定进行自检、调试和试运转，经检测验收合格后方可投入使用。五是各参建单位要切实做好作业人员安全教育培训，严格进行教育考核，确保培训效果，不断提高员工的安全意识和防范能力，有效防止“三违”现象，确保建筑施工安全。
新建居住、商务、商业项目（武昌滨江天街项目337
北库地块）“7•30”一般机械伤害事故调查组
2022年10月
