2022年3月26日8时10分左右，湖北特力电力工程建设有限公司（以下简称特力工程公司）作业人员在位于黄陂区滠口街道的国网湖北送变电工程有限公司（以下简称湖北送变电公司）工程物资仓库内吊运电缆时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失共125万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，成立了由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会等部门为成员单位的国网湖北送变电工程有限公司工程物资仓库“3·26”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。
一、事故有关单位及合约基本情况
（一）有关单位基本情况
1．特力工程公司，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91421000MA489JCRX3，住所为荆州市荆东路54号第1栋3门1层东室，法定代表人杨连山，注册资本人民币1000万元，主要经营范围：电力工程建设施工；土石方工程、灌注桩工程、索道运输工程、水利水电工程的设计、施工及安装；送、变电工程安装、承修、修试；电力设备、金属材料及其炉料、建筑材料、化工产品（不含危险化学品）、机电产品、煤炭的销售；机械设备租赁。
2．湖北送变电公司，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91420000177564004G，住所为武汉市武昌区杨园胜新路5号，法定代表人肖亮，注册资本人民币53512万元，主要经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；道路货物运输（不含危险货物）；发电、输电、供电业务；建筑劳务分包；建设工程质量检测；电力设施承装、承修、承试；电气安装服务等。
（二）合约情况
事发地点为湖北送变电公司工程物资仓库，该仓库由湖北送变电公司输电施工二分公司（以下简称湖北送变电输电施工二分公司）负责日常管理。
2021年8月30日，湖北送变电输电施工二分公司与特力工程公司签订了《辅助服务外包协议》，由特力工程公司负责工程物资仓库物资的清点、装卸车和保管服务。
二、事故发生经过、救援及信息报送情况
2022年3月26日，按照湖北送变电输电施工二分公司工程物资仓库主管蔡铉的安排，特力工程公司作业班长黄荣抗组织崔秋成、胡安胜、周建平等人准备将两根长200米盘绕成圈的电缆吊装至货车上。黄荣抗联系一台流动式起重机（司机陈涛）到现场吊运。
上午8时左右，黄荣抗和崔秋成在地面负责指挥和挂钩，胡安胜和周建平负责在货车上解钩。8时10分左右，黄荣抗和崔秋成使用迪尼玛绳将电缆捆扎系好后，挂在吊钩上并指挥起吊。陈涛操作起重机将电缆垂直吊起约3米后，往货车方向旋转吊臂。此时，崔秋成随吊物同向移动到了旁边的钢质油槽上，在吊臂旋转过程中迪尼玛绳突然断裂，坠落的电缆砸中了崔秋成并将其压在了钢质油槽上（如图1）。
图1事故现场示意图
事故发生后，黄荣抗等人立即用吊带重新绑扎并吊起电缆，将崔秋成救出。随后拨打了110和120电话。8时30分左右，120急救人员到场后对崔秋成实施抢救，经现场抢救无效宣布死亡。黄陂区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局于3月26日12时36分接到滠口街办事处的事故报告后赶赴现场核查，后于当日13时23分向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡。
（二）事故直接经济损失共125万元。
四、事故核查工作情况
经现场勘验以及调查核实，相关情况如下：
1．经查，事故现场使用的吊绳为迪尼玛绳（如图2），生产厂商为扬州国昌电力科技有限公司，根据技术参数显示，该绳径为8mm，其最小破断力约10.6千牛，极限荷载为1吨。该绳主要作为牵引绳和拖绳，在电力工程中用于牵引架空输电线路的导、地线，不属于起重作业专用吊索具。
事发时，吊运的电缆总重量约2吨，超出事故迪尼玛绳最小破断力1倍。违反了《湖北送变电公司起重作业标准化手册》中“起重作业应使用专用吊索具，并按照其出厂说明书和名牌的规定使用，不得超负荷使用”的规定。
图2事故中断裂的迪尼玛绳
2．事故现场流动式起重机车牌号为鄂AJA821（如图3），品牌型号为徐工XZJ5290JQZ25K。司机陈涛，持有武汉市市场监督管理局核发的《特种设备安全管理和作业人员证（流动式起重机司机）》，证件编号420102197011183518，有效期至2025年1月。
图3事故流动式起重机
3．经调查询问，崔秋成将吊钩挂好后随起吊物移动，未及时离开吊运区域，违反了《湖北送变电公司起重作业标准化手册》中“在起吊、牵引过程中，受力钢丝绳的周围、上下方、转角内角侧、吊臂和起吊物的下面，禁止有人逗留和通过”的规定。
4．经核，特力工程公司于2020年1月与黄荣抗、崔秋成、胡安胜和周建平等人签订了用工协议，其4人被派往工程物资仓库从事库工相关工作。特力工程公司和湖北送变电公司均未对上述4人进行安全教育培训以及相应考核，无相关记录台账。上述4人无起重机指挥相关操作资格。
五、事故原因
事故调查组依据有关法律、法规和起重作业规程规范的规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：
（一）直接原因
作业人员违规使用迪尼玛绳作为吊具进行吊装，吊运的电缆因重量大于迪尼玛绳最小破断力导致绳索断裂而坠落，砸中下方站立的崔秋成，致其受伤而亡，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1．特力工程公司安全生产责任不落实：一是安全生产制度不健全，未建立全员安全生产责任制以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未开展安全生产标准化建设。二是吊装作业现场安全措施和操作规程不落实，存在违反规定使用非专用吊索具以及作业人员违规站位的问题，现场作业组织和管理混乱。三是违反特种作业安全管理规定，未安排取得起重机指挥作业资格的人员负责现场吊装作业管理。四是未落实安全教育培训制度，未对作业人员进行安全教育培训以及相应考核，无相关安全教育培训计划和实施的记录台账。
2．湖北送变电公司未严格履行安全管理责任：一是未按有关规定与外包单位签订专门的安全生产管理协议，也没有在《辅助服务外包协议》中明确各自的安全生产管理职责，未严格督促和检查外包单位安全生产工作。二是未依法安排专门人员对吊装作业进行现场管理，未督促和指导外包单位严格执行安全操作规程，未检查特种作业人员持证上岗情况，现场安全管理缺位。三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不落实，未对工程物资仓库开展经常性安全风险辨识和检查巡查，无相关检查记录台账。四是未落实安全教育培训制度，未对外包单位派遣人员开展安全教育培训以及相关考核，无相关安全教育培训记录台账。
六、事故性质、责任区分和处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对有关责任单位和人员进行如下处理：一是对特力工程公司、特力工程公司法定代表人杨连山、湖北送变电公司总经理何耀文等分别实施行政处罚。二是对特力工程公司黄荣抗，按照企业内部管理规定进行处理。三是对湖北送变电输电施工二分公司6名相关人员按照本公司《安全工作奖惩实施办法》给予政务处分。
七、事故整改及防范措施
事故有关单位要深刻汲取“3·26”一般起重伤害事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神上来，全面落实好事故整改和防范举措，牢牢守住安全生产底线，切实落实企业安全生产主体责任。一是发包单位要加强对外包单位的安全管理，要签订专门的安全生产管理协议或是在合同中约定各自的安全生产管理职责。要对外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改到位。二是要严格落实安全教育培训制度，特别是要抓好外包单位派遣人员安全教育，要熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，经培训合格后方可上岗作业。三是要加强起重吊装作业安全管理，严格按照起重作业相关安全标准和规程，在作业现场设置警戒区域，安排持有起重机械指挥资格证的人员现场指挥和监督，强化吊索具的规范使用和日常保养，采取有效防护措施确保作业安全。四是要加强安全生产基础工作，完善安全生产规章制度，推进安全生产标准化建设。要严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，明确和细化排查事项、内容和频次，持续开展安全风险辨识和隐患排查，按照风险等级采取有效管控措施。
国网湖北送变电工程有限公司工程物资仓库
“3·26”一般起重伤害事故调查组
2022年4月
