2022年3月16日10时15分左右，耀成科技股份有限公司（以下简称耀成公司）作业人员在万科云城A地块18＃楼西侧楼顶安装高处作业滑板吊绳时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约140万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和《市人民政府办公厅关于贯彻落实＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的意见》（武政办〔2007〕98号文）的有关规定，对武汉万科云城商业18＃23＃24＃楼泛光照明工程“3•16”一般高处坠落事故提级调查，成立了由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会、洪山区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局以及区建设局等部门为成员单位的武汉万科云城商业18＃23＃24＃楼泛光照明工程“3•16”一般高处坠落事故调查组，依法对该事故开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质，提出了事故防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故工程及相关单位基本情况
（一）事故工程基本情况
事故工程为武汉万科云城商业18＃、23＃、24＃楼泛光照明工程，工程地点位于白沙洲八坦路，工程主要内容是对武汉万科云城商业18＃、23＃、24＃楼泛光照明设施进行安装施工。2021年11月底该工程项目主要施工工作完工，剩余后续的调试、维修和清洁工作。事发点于项目18＃办公楼西侧楼顶，事发当天准备开展灯管外覆塑料膜揭除、修复移位灯管等工作，事发时正在进行施工滑板的安装作业。
（二）事故相关单位基本情况
1．建设单位为武汉万云房地产有限公司（以下简称万云房地产公司），类型为有限责任公司，住所为洪山区张家湾街道烽火五金建材水暖市场G栋3、4栋，法定代表人为梅俊，注册资本为人民币10亿元，统一社会信用代码：91420111MA4KXFCH95，经营范围：房地产开发；商品销售；对房地产业投资；机电设备安装；消防设备施工；建筑工程、装饰工程设计、施工；物业管理。
2．施工单位为耀成公司，类型为股份有限公司，住所为武汉市江岸区汉黄路888号岱家山科技创业城9号楼10楼－2，法定代表人为赵晓峰，注册资本为人民币5160万元，统一社会信用代码：91420102584873795U，经营范围：城市照明环境艺术设计；环境导视系统规划设计；照明技术的开发；照明工程设计专项甲级；城市及道路照明工程专业承包壹级；电子与智能化工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程；照明灯具、LED显示屏、电子产品及智能控制系统的研发等。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（鄂）JZ安许证字［2012］007935；持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D242029472，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级。
3．监理单位为湖北百顺工程监理咨询有限公司（以下简称百顺监理公司），类型为有限责任公司，住所为武汉市东西湖区走马岭走新路601号（13），法定代表人为杨小成，注册资本为人民币1000万元，统一社会信用代码：9142011275184903XR，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程建立，项目管理及技术咨询；工程招标代理，工程招标乙级招标代理业务范围以内的政府采购项目招标代理业务等。该公司持有国家住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》，证书编号：E142003381－4／1，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。
（三）合约情况
1.2021年6月30日，万云房地产公司与耀成公司签署了《武汉万科云城商业18＃、23＃、24＃楼泛光照明工程合同》，由耀成公司组织人员进行武汉万科云城商业18＃、23＃、24＃楼泛光照明工程的施工作业。
2.2018年10月18日，万云房地产公司与百顺监理公司签订了《武汉万科云城二期监理服务合同》，监理服务内容主要是：质量控制、进度控制、投资控制、安全和文明施工控制、合同管理、信息资料管理、施工各方关系协调等。
二、事故发生经过、救援及信息报告情况
2022年3月16日8时30分左右，耀成公司作业人员李召带领李凤宽（系李召父亲）、薛永振（系李召表弟）三人到达武汉万科云城A地块项目工地，准备开展灯管外覆塑料膜揭除、修复移位灯管等工作。9时左右，李召和薛永振上到18＃楼35层楼顶的钢结构脚手架上（距地面约150米），将施工滑板两根吊绳从屋顶放到1层地面，李召站在钢结构最外面的钢梁上，薛永振站在附近脚手架跳板上。10时15分左右，李召在调整两根吊绳的平行间距时，因活动范围受限而脱开安全带挂钩，移动中坠落至18＃楼西侧入户大厅三楼雨棚上。
事故发生后，现场人员立即拨打110、120等电话，洪山区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局接公安部门事故信息后，向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
1．事故造成1人死亡。
2．事故直接经济损失为140万元。
四、事故核查工作情况
经对本次事故现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，事故的核查情况如下：
1．事发点位于项目18＃办公楼西侧（如图1）楼顶，该楼共35层。坠落点位于该楼西侧入户大厅三楼雨棚（如图2）。
2．经现场勘查，18＃办公楼楼顶西侧钢结构呈北低南高形状，玻璃幕墙紧邻钢结构西侧，顶部沿南北方向两根斜横梁，在靠近顶部的两根钢斜横梁间安装有钢管脚手架（如图3）。
图3 ＃楼楼顶西侧钢结构及脚手架
3．经调查询问，薛永振陈述，李召带领他和李凤宽三人于2022年3月16日8时30分左右来到项目工地，未走员工门禁通道，是从项目23＃楼侧围板进入工地后，乘坐18＃楼消防电梯上到楼顶。
4．经核，李召持低压电工证，证书编号211701040094452，有效期至2027年7月；持有高处作业吊篮安装拆卸工证，证书编号211701040094553，有效期至2027年7月。李凤宽、薛永振无高处作业资格证。
5．经调查，耀成公司未对李召、李凤宽、薛永振等人开展安全教育培训，未经过相关考核，无安全教育培训和台账。
6．天气预警信息传达情况。
（1）根据武汉市气象台3月15日天气预报：3月16日，阵雨转大到暴雨，并伴有短时强降水、雷电大风等强对流天气，偏南风2到3级转偏北风4到5级，阵风6到8级，气温14－27℃。
（2）2022年3月15日，洪山区建管收到关于3月16～17日强对流天气预警信息以及《市安委会办公室关于加强当前安全生产工作做好强对流天气下安全防范的通知》文件后，第一时间将文件和相关工作要求发到项目管理微信群，当日派员开展巡查，被巡查项目均停止施工作业。洪山区建管监督三科安全监督员卢莹考虑到事故项目楼层高，是处于完工待验状态，特意点对点向万云房地产公司项目经理金垚发送了极端天气预警通知和有关文件精神。
（3）3月15日16时，万科云城项目工作群发送了强对流天气预警信息，要求停止露天和高空户外危险作业，耀成公司项目经理江雷在该工作群。
五、事故原因
事故调查组依据有关法律、法规和建筑工程施工有关规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：
（一）直接原因
作业人员李召违反停工指令擅自进入作业现场，在18＃楼楼顶安装高处作业滑板吊绳时，脱开穿戴的安全带挂钩，移动中身体重心失稳坠落至三楼雨棚导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1．耀成公司未严格履行安全生产责任：一是安全生产规章制度不健全，未建立全员安全生产责任制以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展安全生产标准化建设。二是安全教育培训制度不落实，未对作业人员进行安全生产教育培训，未建立相关工作档案和台账，无相关安全教育培训记录。三是未严格执行高处作业安全规定，未检查相关作业人员高处作业资格，相关人员在未取得高处作业资格的情况下从事高处作业。六是未安排专职安全生产管理人员负责项目安全管理，项目安全管理工作缺位。四是灾害天气安全防范和应对工作不落实，未对项目现场进行巡查检查，没有及时发现和制止作业人员违规进行高处作业的问题。五是现场施工组织混乱，未根据实际情况合理安排作业内容，未将灾害天气安全防范要求传达到每名作业人员，对作业人员工作情况不掌握、不了解。
2．百顺监理公司安全监理责任不落实：一是未认真检查项目灾害天气安全防范和应对工作落实情况，未发现作业人员违规进行高处作业的行为。二是未严格检查施工单位安全生产工作情况，对施工单位存在制度不健全、教育培训和现场管理不到位的问题失管。
3．万云房地产公司未认真督促施工单位严格执行灾害天气安全防范和应对工作，对项目安全生产工作督促、检查不到位，对施工单位存在制度不健全、教育培训和现场管理不到位的问题失察。
4．洪山区建筑管理站作为辖区房屋建设工程质量及安全的监督管理部门，虽转发了关于加强当前安全生产工作做好强对流天气下安全防范的相关通知文件，但未对辖区在建项目灾害天气应对工作落实情况进行全面检查，工作督促指导不到位。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：一是对耀成公司、耀成公司法定代表人赵晓峰、耀成公司项目经理江雷、百顺监理公司项目总监张畅、万云房地产公司项目负责人金垚等实施行政处罚。二是对百顺监理公司曾徐、万云房地产公司万国等按照企业内部管理规定进行处理。三是对在事故调查过程中发现有关单位的2名人员在履职尽责方面的问题，由纪委监委按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。
七、事故防范和整改措施
相关单位要深刻汲取“3·16”事故教训，强化底线思维，树牢“人民至上、生命至上”理念，时刻绷紧安全生产这根弦，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步压紧压实安全生产责任。一是要提高思想认识，进一步增强做好极端恶劣气候条件下安全生产和灾害防御工作的责任感和紧迫感，认真抓好恶劣天气下各项工作，及时转发天气和地质灾害等预报信息，加强工作调度，强化隐患排查，提前采取应对措施，切实把安全生产和灾害防御工作抓实抓细。二是要严格落实特种作业安全管理规定，严格审核高处作业人员资质，做好施工前的安全交底，认真落实安全教育培训制度，确保作业人员能够全面掌握现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施，确保施工安全。三是要认真开展预防高处坠落事故专项行动，加强现场管理，安排专人对高处作业现场进行监督管理，督促作业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品，确保人员规范作业。四是要认真开展隐患排查治理，严厉查处作业人员违规违章行为，及时发现和切实整改防护措施不完善、作业行为不规范等突出问题，防范事故发生。五是要加强企业安全生产基础工作，要健全和完善本单位全员安全生产责任制，加强安全生产教育培训工作和标准化建设。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。要进一步加大日常安全检查和隐患排查工作力度，建立健全本单位各项安全生产工作台账，切实提升安全生产管理水平。六是强化监督执法，对现场管理混乱、近两年发生过事故的单位，要加大巡查检查频次，有效实施管控。
武汉万科云城商业18＃23＃24＃楼泛光照明工程
“3•16”一般高处坠落事故调查组
2022年3月
