2021年12月9日12时20分左右，位于江夏经济开发区大桥新区的中车长江车辆有限公司（以下简称中车长江公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失148万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，成立了由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会等部门为成员单位的中车长江车辆有限公司“12·9”一般车辆伤害事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。
一、事故有关单位基本情况
1．中车长江公司，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91420115792416628C，住所为湖北省武汉市江夏经济开发区大桥新区，法定代表人张厚胜，注册资本人民币139625.1082万元，主要经营范围：铁路货车研发、制造及修理；城轨车辆修理；铁路配件制造；集装箱及金属压力容器、制冷装备、隔热材料、金属结构制造；试验验证和质检技术服务；装配式智能建筑制作及安装；汽车销售；房屋、设备租赁；仓储服务；管理咨询；铁路专用线运输等。
2．武汉起点人力资源股份有限公司（以下简称起点公司），类型为股份有限公司，统一社会信用代码91420106744798238U，住所为武昌区友谊大道371号V＋合伙人大厦塔楼创新人才基地4楼412－5室，法定代表人朱运德，注册资本人民币3061.2万元，主要经营范围：人力资源招聘、劳务派遣、人力资源外包、猎头、培训、人力资源管理咨询等。
2021年1月1日，中车长江公司与起点公司签订了《劳务派遣协议》，起点公司向中车长江公司派遣符合相关条件的人员。2020年5月12日，起点公司与死者刘文斌签订了《起点公司劳务协议书》，派遣岗位为中车长江公司修理业务部铆配工区配件组铆工。
二、事故发生经过、救援及信息报送情况
2021年12月9日12时07分，中车长江公司修理业务部铆配工区配件组铆工刘文斌吃过饭后，独自一人拿一块白色木板从铆配工区厂房走到移车台轨道间的草坪上，将木板垫在身下平躺休息（如图1）。12时14分，刘娟操控空载的18M浅坑式移车台（以下简称移车台）从整车油漆涂装线向南移动，拟前往规定停车位。12时17分，刘娟在驾驶室显示屏上发现躺在草坪上的刘文斌（如图2，此时移车台距离刘文斌约5米）立即试图通过呼喊将其驱离，见其无反应才将操纵杆拨到空档并按下急停键，移车台因惯性继续滑行并未立即停止，直至将平躺的刘文斌上半身压入车底后受阻停止。刘娟见状操纵移车台倒退了数米后下车确认压人，遂跑向班组休息室求助。
图1监控录像显示12月9日12时07分，刘文斌放下木板准备午睡
图2：移车台监控视频显示：12时17分，移车台即将撞上刘文斌
中车长江公司修理业务部安全员夏炎、工区长芦杰、班组长沈海等人快速到场后立即安排厂内救护车将刘文斌送往江夏区第一人民医院救治。当日14时11分，刘文斌经抢救无效死亡。中车长江公司于当日13时向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了该事故伤人情况，后于15时续报了亡人情况。
三、事故人员伤亡和直接经济损失情况
1．事故造成1人死亡。
2．该起事故直接经济损失共148万元。
四、事故核查工作情况
经现场勘验以及调查核实，相关情况如下：
1．事故设备为18M浅坑式移车台（如图3），由武汉武车铁道专用设备厂生产安装，于2008年底完成安装并投入使用，主要用于在组装、维修、涂装等车间的轨道间转运铁路货车和车辆配件。移车台最高移动速度约0.6米／秒，事发时其移动速度约0.56米／秒。移车台在全速移动时按下急停键，滑行距离约3.2米。
图3ﻪ 18M浅坑式移车台
2．经现场测量，移车台从整车油漆涂装线行驶至事发地行程约120米。移车台驾驶室内观察视角开阔，无遮挡，且安装在移车台南侧的视频监控最远视距约26米。
移车台操作工刘娟违反《浅坑式移车台使用说明书》中“在移车过程中注意力必须高度集中，密切注意有否来往行人，随时做好紧急停车准备，以防发生事故”的规定，未仔细观察移车台行驶方向周边环境，在行驶过程中未及时发现躺在轨道草坪上的刘文斌。
3．经调查，刘文斌违反《中车长江公司员工现场安全行为管理规范》中“不得在轨道间行走和随意停留”的规定，存在屡次在移车台轨道草坪进行午睡的问题。事发前，有两次被人发现并驱离，分别是：11月25日，安全员夏炎发现刘文斌在轨道草坪上午休，夏炎对其驱离，并要求工区长芦杰依规进行处罚，但芦杰未按规定处理。12月8日，刘文斌再次在轨道草坪上午睡，被钩装组班长沈海发现并驱离，但未向有关管理人员进行报告。
4．经核，移车台操作工刘娟，2021年9月30日通过了中车长江公司组织的浅坑式移车台操作证考核，有相关安全生产和技能教育培训考核记录。
五、事故原因
事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：
（一）直接原因
移车台操作工刘娟违反《浅坑式移车台使用说明书》有关规定，在移车台行进过程中未注意观察移车台行驶方向周边环境，未发现违规在轨道草坪上午休的刘文斌。当移车台行驶至离刘文斌5米处刘娟发现险情时，未立即按下急停键停车，致使刘文斌被移车台碾压受伤而亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）管理原因
中车长江公司安全生产主体责任落实不到位：一是班组级安全教育和岗位培训工作不到位。钩装组和配件组仅作班前口头安全教育，无相关记录。钩装组对刘娟的岗位技能培训不到位，未切实让其熟练掌握本岗位操作技能。二是现场安全管理和巡查工作不到位。配件组班长和修理业务部综合室专职安全员安全巡查不到位，未及时发现和制止刘文斌违章违纪行为。铆配工区工区长未按公司规定对刘文斌11月25日的违章违纪行为进行处罚，对刘文斌屡次违反劳动纪律的行为查处和管控不力。三是未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对移车台作业安全风险辨识和管控不到位，在移车台作业区域未设置明显的警示标识。
六、事故性质、责任区分和处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，以及中车长江公司员工奖惩管理办法，事故调查组建议对有关责任单位和人员进行如下处理：一是建议对中车长江公司、中车长江公司芦杰、朱明勇、成光等实施行政处罚。二是对中车长江公司7名相关人员按照公司《员工奖惩管理办法》进行处理。
七、事故整改及防范措施
中车长江公司要深刻汲取“12·9”一般车辆伤害事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢牢守住安全生产底线，严格执行国家有关安全生产法律法规和规范要求，切实加强现场安全检查和风险管控，加大违章行为查处力度，切实落实隐患整改措施，有效防范安全事故发生。一是要加强作业现场安全管控，加大现场安全巡查力度，全面开展隐患排查治理，对检查中存在的隐患要及时整改到位。对现场发现作业人员“三违”行为要进行严厉查处，对多次违章且屡教不改的员工要及时清退。二是要强化安全风险辨识，全面排查和评估现场安全风险因素，在有较大危险因素的作业场所和有关设施设备上，要设置明显的安全警示标志，切实起到警示作用。三是要健全事故隐患排查治理制度，安全管理人员要如实记录事故隐患排查治理情况，对检查中发现的安全问题要及时报告单位负责人并及时处理到位。四是要加强作业人员的安全管理。要对员工进行安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。使用派遣人员的，要将派遣人员纳入本单位从业人员统一管理，对派遣人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，经安全生产教育和培训合格后，方可安排上岗作业。要定期向派遣单位通报派遣人员作业情况，及时协调解决作业过程中存在的问题。
中车长江车辆有限公司“12·9”一般
车辆伤害事故调查组
2022年3月
