2021年9月26日8时20分左右，武汉新天第实验室设备有限公司（以下简称“武汉新天第公司”）在位于青山区和平大道1244号的中钢集团武汉安全环保研究院有限公司（以下简称“武汉安环公司”）进行通风管道外墙补漏时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约90万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，成立由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局为组长单位，市公安局、市总工会等部门为成员单位的武汉新天第实验室设备有限公司“9·26”一般高处坠落事故调查组，对该事故开展调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
事故单位为武汉新天第公司，类型为有限责任公司，住所为洪山区长征村白沙四路长征工业园D-37号厂房，法定代表人为李晓雪，注册资本为人民币1008万元，统一社会信用代码：914201116823393501，主要经营范围：实验室设备、科学实验室家具设计、制造、销售、安装；实验室装修工程、通风系统工程、高纯气体管道工程、洁净室工程的设计及施工等。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字[2016]013694；持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，许可文号：D242048250，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。
2021年5月7日，武汉新天第公司与武汉安环公司签订了研发中心改造施工合同。2021年9月初，完成了主体工程施工。事发时，正进行研发中心通风管道外墙补漏、安装排风机防水雨帽等收尾性工作。
二、事故发生经过、救援及事故信息报告情况
2021年9月22日，武汉新天第公司总经理李佑桥电话通知该项目通风管道安装班班长汪少斌带人到武汉安环公司对研发中心改造工程进行收尾作业，主要外墙风管进行补漏、安装楼顶排风机防水雨帽。9月26日7时30分,汪少斌带领工友张友斌到达武汉安环院。根据分工，汪少斌进行通风管道外墙补漏，张友斌在楼顶安装排风机防水雨帽。8时20分左右，汪少斌使用座板式单人吊具在研发中心2楼通风管道外墙（约6米高）进行补漏，座板式单人吊具吊带突然发生断裂，汪少斌连同吊具一起坠落至地面。
事故发生后，现场人员立即拨打了110、120救援电话，120救护车10分钟左右达到现场，将汪少斌送往武汉市普仁医院进行抢救，当日10时45分左右，汪少斌因伤势过重抢救无效死亡。青山区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局接报后及时向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故情况。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡。事故直接经济损失约90万元。
四、核查工作情况
经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，核查情况如下：
1.事故作业工具为座板式单人吊具（如图1），由死者汪少斌自备并自用。经现场勘查，该吊具吊绳发生断裂，且断裂处事故前用胶带进行了捆扎。吊具吊绳还存在一处用胶带捆扎的部位，拆除胶带后发现捆扎部位吊绳存在明显的断股破损情况（如图2）。
图1事故座板式单人吊具
图2胶带捆扎部位吊绳存在明显的断股破损
2.经核，死者汪少斌未取得有关部门核发的高处作业特种操作证。事发时，汪少斌系有安全带，未戴安全帽。
3.经询问调查，9月初，因工程处于收尾阶段，项目负责人李佐桥、项目安全员侯格撤离至其他项目组织施工，现场由业务经理丁震代管。
五、事故原因
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：
（一）直接原因
汪少斌在进行高处作业时未戴安全帽，未将安全带系挂在固定位置，且违规使用存在安全缺陷的座板式单人吊具。当吊绳一处原已断股破损的部位发生完全断裂时，汪少斌随吊具一同坠落至地面受伤而亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
武汉新天第公司安全生产主体责任落实不到位：一是违反特种作业安全管理规定，安排无证人员从事高处作业。二是未按照施工组织计划及方案要求，对作业人员使用的高处作业工具安全状况进行查验，隐患排查不到位，未及时发现作业工具存在安全缺陷的情况。三是现场管理缺位，未安排专人在现场进行管理，未有效监督、教育作业人员按照使用规则佩戴和使用安全帽、安全带。四是安全生产规章制度不健全，未建立全员安全生产责任制以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展安全生产标准化建设，未制定安全生产教育和培训计划，无相关工作台账，安全生产基础工作薄弱。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：
一是建议对武汉新天第公司侯格、丁震等2人按照公司内部管理规定进行处理。二是建议对武汉新天第公司实施行政处罚；对武汉新天第公司李佐桥、李佑桥等2人实施行政处罚。
七、事故防范及整改措施
有关单位要深刻汲取“9·26”一般高处坠落事故教训，举一反三，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理工作的指示批示精神，始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，进一步压紧压实安全生产责任。一是要强化现场安全管理，强化现场作业过程安全管控，安排专人对高处作业现场进行监督管理，督促作业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品，及时查处和纠正违章作业行为，确保人员规范作业。二是要严格落实特种作业安全管理规定，严格审核高处作业人员资质，安排专人进行现场监护，做好施工前的安全交底，全面告知作业人员现场存在的危险因素。要全面做好安全教育培训工作，认真执行三级安全教育培训制度，确保作业人员能够全面掌握现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施，确保施工安全。三是要配备安全有效的施工用具。在作业前，对作业人员施工用具进行检查检验，定期对施工用具开展检查、维修和保养，建立相应的资料档案，对存在安全缺陷的施工用具要及时报废和更换。四是要进一步加强企业安全生产基础工作，要健全和完善本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。要进一步加大日常安全检查和隐患排查工作力度，建立健全本单位各项安全生产工作台账，切实提升安全生产管理水平。
武汉新天第实验室设备有限公司“9·26”一般高处坠落事故调查组
2021年11月
