2021年9月4日7时13分左右，位于江夏区黄家湖东路1号的中国船舶工业物资中南有限公司902仓库发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约153万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，经市人民政府授权，由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局牵头，组织市公安局、市总工会等单位成立了中国船舶工业物资中南有限公司“9•4”一般高处坠落事故调查组，对事故开展了调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
1.事故项目及相关单位基本情况
（一）事故项目基本情况
事故项目为中国船舶工业物资中南有限公司起重机防腐涂装维修项目，项目实施地点位于中国船舶工业物资中南有限公司902库（以下简称中船物资中南公司902库），项目内容为对中船物资中南公司902库内20T和32T门式起重机涂装防腐涂料、更换结构螺栓等。
2021年7月15日，中国船舶工业物资中南有限公司对外邀请招标。7月20日，该公司收到山海联合建设有限公司、武汉市钮科特起重机械有限公司和武汉五正一物资有限公司等3家单位的报价单。7月26日开标确定山海联合建设有限公司为项目中标单位。
（二）事故单位基本情况
项目发包单位为中国船舶工业物资中南有限公司（以下简称：中船物资中南公司），类型为有限责任公司，住所为武汉市汉口中山大道179号，法定代表人为江峰，注册资本为人民币500万元，统一社会信用代码：91420000177568769T。经营范围：船舶配套产品以及总公司委托经销业务（需许可和限制经营的除外）；船舶工业系统内汽油、煤油、柴油的批发（限票面）（有效期至2022年6月16日）；船舶系统生产的专用品，军转民品的销售，普通货物仓储、起重设备租赁，技术咨询；舶物资储运及货物代储等。
项目承包单位为山海联合建设有限公司（以下简称：山海建设公司），类型为有限责任公司，住所为河南省新乡市长垣市山海大道中段，法定代表人韩卫国，注册资本人民币10006万元，统一社会信用代码：91410728MA3X7UC92N。经营范围：建筑工程、防水防腐保温、钢结构、模板脚手架、环保、净化、消防、装修装饰、管道工程等施工；劳务作业分包；起重机械安装、维修等。该公司持有河南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号：（豫）JZ安许证字〔2017〕041137。持有长垣市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D441117936，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级；建设工程施工总承包叁级；施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级；特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级等。
（三）合约情况
2021年8月9日，中船物资中南公司和山海建设公司签订了《起重机防腐涂装维修合同》，约定由山海建设公司对中船物资中南公司两台门式起重机进行防腐维修，主要内容是使用动力工具除锈、架子搭拆和两道喷漆。
2021年8月25日，中船物资中南公司和山海建设公司签订了《安全生产、环境管理责任协议书》和《安全技术交底》，约定了各自的安全生产管理职责。中船物资中南公司指定该公司产业发展处为项目安全生产管理部门。
2021年8月25日，山海建设公司现场负责人韩新建安排雷耀辉、刘奇林、刘晓田、刘天恒、雷炎林进场施工，截至事故发生当天，项目已基本完成，进入收尾阶段。
二、事故发生经过、救援及信息报送情况
2021年9月4日7时左右，山海建设公司油漆工雷耀辉、刘奇林、刘晓田、刘天恒在中船物资中南公司902仓库，对露天货场32T门式起重机进行油漆涂装作业。刘晓田坐在距离地面8米高的简易竹梯上对起重机配电室底部进行涂装作业（详见图1、图2），竹梯两端由尼龙绳索连接在起重机主梁的栏杆上（详见图3），其中一端系打死结、另一端系打活结。刘奇林站在起重机主梁上根据刘晓田作业需要，通过松解并调整活绳结在起重机主梁上的位置，带动下方竹梯移动。7时13分左右，刘晓田在竹梯上从系打活结一侧挪动至系打死结的一侧后，刘奇林松解了活结并准备调整位置，此时系打死结的绳结突然松脱，刘晓田随竹梯一起开始下坠，并带动另一侧绳索瞬间从刘奇林手中脱开，刘晓田随竹梯一起坠落至地面受伤。7时47分，120救护车到达事故现场将刘晓田送至江夏区协和医院救治，8时57分，刘晓田因伤势过重经抢救无效死亡。
图1事故现场示意图
图2事故发生时作业人员刘晓田所坐竹梯
图3起重机的主梁及栏杆
事故发生后，山海建设公司向江夏区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息，江夏区bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局核实了事故相关信息后，按程序向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡。事故直接经济损失153万元。
四、核查工作情况
经现场勘查以及调查核实，相关情况如下：
1.事故发生时刘晓田所坐竹梯长4.1米，宽0.4米，系雷耀辉等四人施工班组所有。竹梯是8月25日四人进场施工当天由刘奇林悬挂。
2.经现场勘查、查看事发时监控视频及调查询问，事故发生时刘晓田配戴了安全帽、安全带和海绵口罩，安全带挂钩系于悬吊竹梯的绳索上。
3.经调查，事故发生时现场作业人员使用的竹梯、钢丝刷、磨光机等操作机具和安全带、安全帽、口罩等防护用具均由雷耀辉等四人施工班组自行配备。
4.经核查，雷耀辉、刘奇林、刘晓田、刘天恒均无特种作业操作证（高处作业类别）。
五、事故原因
事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：
（一）直接原因
刘晓田在距地面约8米高的竹梯上对起重机配电室底部进行防腐涂装作业时，工友刘奇林在松解悬吊竹梯系打活结一侧的绳索后，突遇系打死结一侧的绳结松脱，导致本侧已松开的绳索遭突加重力瞬间从刘奇林手中滑落，刘晓田随竹梯一起坠落至地面致伤而亡，是发生事故的直接原因。
（二）间接原因
1.项目承包单位山海建设公司安全生产主体责任不落实：一是未按照与中船物资中南公司签订的《起重机防腐涂装维修合同》约定和施工方案规定，在起重机主梁防腐涂装高处作业时使用吊篮。二是现场安全管理不到位，管理人员未对现场作业进行全程监管，未制止不正确系挂安全带使用竹梯高处作业的危险行为，安全隐患发现和治理不到位。三是安全生产制度不健全，未建立全员安全生产责任制，已制定的安全生产规章制度不健全。四是对本公司作业人员未严格开展安全生产教育和培训，无安全生产教育和培训合格的记录。
2.项目发包单位中船物资中南公司安全生产责任不落实：一是未严格落实外来人员安全教育工作，未严格核查外来特种作业人员持证情况。二是对外包项目的安全生产监督管理不到位，未督促承包单位按照《起重机防腐涂装维修合同》中约定的施工方案进行作业。三是公司的安全生产管理部门没有将外包项目的安全生产工作纳入本公司统一协调、管理，也未监督、检查业务部门对外包项目安全生产工作尽责履职情况。四是安全生产巡查巡检工作不到位，未制止作业人员使用竹梯高处悬空作业的危险行为，安全隐患排查和治理不力。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，调查组建议对事故处理如下：
一是对山海建设公司、山海建设公司法定代表人韩卫国、山海建设公司项目现场负责人韩新建分别实施行政处罚。二是对中船物资中南公司产业发展处副处长刘毅、中船物资中南公司产业发展处安环组组长吴麟分别实施行政处罚。
七、事故防范及整改措施
事故相关单位要深刻吸取“9•4”一般高处坠落事故教训，举一反三，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，从坚持“人民至上生命至上”的高度，深刻认识做好安全生产工作的极端重要性。一是要严格审核相关单位资质和特种作业人员持证情况，对于不符合用工要求、不具有操作资格、不保证安全投入的落后队伍、“草台班子”坚决不允许进场施工。二是要严格落实安全生产教育培训考核制度，只能安排经考核合格的专人进行现场监管，必须做好施工前的安全技术交底，全面告知作业人员现场存在的危险因素，确保作业人员能够全面掌握现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施。三是加强现场作业过程管控，全面开展安全巡查和隐患排查整改治理工作，发现违章行为和安全隐患要及时纠正和督促整改，确保现场作业安全。四是要进一步加强对施工单位的安全监督管理，安全生产管理部门和业务部门都要对分包单位安全生产工作进行管理，定期进行安全检查，对危险作业拒不整改的劳务班组坚决清退。
中国船舶工业物资中南有限公司“9•4”
一般高处坠落事故调查组
2021年9月
