2021年7月13日15时50分左右，位于青山区的武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司1#干熄焦年修项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约148万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局牵头，组织市公安局、市总工会等部门成立了武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司1#干熄焦年修项目“7·13”一般高处坠落事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
一、事故相关单位基本情况
（一）项目相关单位情况
1.项目发包单位为武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司（以下简称：武钢焦化公司），类型为其他有限责任公司，住所为武汉市青山区工人村龙角湖武钢13号门，法定代表人为黄辉，注册资本为人民币18亿元整，统一社会信用代码：91420107711961422L，经营范围：焦炭、焦炉煤气、炼焦产品制造及批零兼营；机电设备检修；设备防腐、保温；炉窑维修；钢材、金属材料、电工电料、电线电缆、建筑材料、耐火材料、机电设备、仪器仪表、灯具、钢管的批零兼营等。
2.项目承包单位为中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢公司），类型为其他有限责任公司，住所为上海市宝山区宝泉路1号，法定代表人为王振智，注册资本为人民币12亿元整，统一社会信用代码：91310113133401086C，经营范围：设备维修；锅炉、压力管道、压力容器及机电设备安装、改造、维修工程；承装（修、试）电力设施；冶金协力生产；冶金渣检验和加工处理等。该公司持有上海市设备管理协会核发的《上海市设备维修安装企业能力等级证》，等级：A特级，证书编号：IA特SBN009，范围：大型、重型工业机电设备、冶金设备、化工设备、仪器仪表、工业炉窑维修、安装，备件制作等。
3.项目分包单位为上海誉民实业有限公司（以下简称：上海誉民公司），类型为有限责任公司，住所为上海市崇明区横沙乡富民支路58号D1-4612室，法定代表人为林斌，注册资本为人民币1000万元整，统一社会信用代码：91310230MA1JX5DB2C，经营范围：各类工程建设活动。机电设备、机械设备的安装、维修，机械设备的租赁等。该公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字[2019]163402；持有上海市设备管理协会核发的《上海市设备维修安装企业能力等级证》，等级：C级，证书编号：ICSBN459，范围：冶金设备维修、保养，非标钢结构件制作；持有上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231552467，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包三级，施工劳务企业资质劳务分包不分级。
（二）项目承包、分包情况
2021年1月13日，武钢焦化公司与中冶宝钢公司签订了《常规检修协力项目年度实施管理协议》，检修范围：1#干熄焦系统、2#干熄焦系统的所有机械、电气设备维保。
2021年2月7日，中冶宝钢公司与上海誉民公司签订了《综合承包合同》，分包范围及工作内容：生产协力业务；制作加工项目；设备检修业务等。
二、事故发生经过、救援及信息报告情况
根据年修工作安排，2021年7月9日，武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司1#干熄焦停炉降温，开始年修。7月10日，1#干熄焦装入装置进行整体拆除。
7月13日，上海誉民公司项目负责人殷守斌安排作业长李磊、起重工王志伦、焊工张宏以及普工李兴海、李永辉等人将拆除的干熄炉水封槽、炉盖、装入装置翻板配重及其它配件从4楼平台吊运至地面。15时10分左右，开始吊运8块装入装置翻板配重。15时50分左右，当完成4块配重的吊运作业后，李永辉站在4楼平台板使用吊运钢绳绑扎配重时，其脚下的平台钢板突然断裂脱落，李永辉连同2块配重一起掉落至3楼平台。现场人员发现后，立即拨打120急救电话，并向单位负责人进行了报告。16时15分救护车到达现场，将李永辉送往武汉普仁医院进行抢救。7月14日6时43分，李永辉抢救无效宣布死亡。事故发生后，武汉钢铁有限公司及时向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡。事故直接经济损失约148万元。
四、核查工作情况
经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，核查情况如下：
1.事故现场断裂脱落钢板（如图1、图2）尺寸为1.3m×1m，厚4mm，断裂边缘锈蚀严重。根据中冶焦耐（大连）工程技术有限公司出具的平台载荷设计说明，1#干熄焦平台设计承载能力为4.0kN/㎡。根据计算，断裂平台钢板的承载能力：G=4.0kN/m2×1.3m2=5.2kN；
m=G/g=5.2kN/9.8(N/kg)=530.6kG
图1 4楼平台断裂现场
图2掉落在3楼的钢板及配重
2.经查，单个配重约为350kG，李永辉体重约70kG，其自重加2块配重总重量约770kG，远大于事发部位平台钢板最大承载力，超载约45%。
3经核，起重工王志伦持有武汉市市场监督管理局核发的起重机指挥操作证，有效期至2023年12月。
五、事故原因
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：
（一）直接原因
李永辉作业时自重加2块配重总重量超过平台钢板最大承载量，加之平台钢板锈蚀严重降低了承载力，导致平台钢板断裂脱落造成李永辉随钢板坠伤而亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海誉民公司安全生产主体责任不落实：一是未严格落实1#干熄焦年修施工组织设计有关要求，未对拆除的设备、附件进行定制化放置。二是安全检查和隐患排查不到位，在施工前未对设备平台锈蚀情况进行全面排查，危险因素辨识不到位。三是现场作业过程管控不到位，未及时制止现场随意放置拆除的设备及附件的问题。
2.中冶宝钢公司安全管理责任落实不到位：一是未严格督促分包单位严格落实施工组织设计有关要求，未及时发现和制止现场随意放置拆除的设备及附件的问题。二是未全面开展危险因素辨识，未全面排查设备平台锈蚀情况，未有效告知作业人员现场存在的危险因素。三是未有效督促和检查分包单位安全生产工作，未及时发现安全问题并督促整改。
3.武钢焦化公司未严格履行安全管理责任，未及时纠正现场随意放置拆除的设备及附件的问题，未对设备平台锈蚀情况进行全面排查，现场安全巡查和隐患排查不到位。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：一是建议对上海誉民公司李磊、王超军、殷守斌按照企业内部管理规定进行处理；二是建议对上海誉民公司及该公司法定代表人林斌分别实施行政处罚。三是建议对中冶宝钢公司乔振凯给予政务记大过处分；对中冶宝钢公司单勇、秦毅、张燕伟等3人给予政务记过处分；对武钢焦化公司黄自来、左爱武等2人给予政务警告处分。
七、事故防范及整改措施
事故相关单位要深刻汲取“7·13”一般高处坠落事故教训，举一反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理工作重要讲话精神，牢固树立安全生产红线意识和安全发展理念，切实履行企业安全生产主体责任。一是要严格执行年修项目施工组织设计有关要求，对现场拆除的设备、附件进行定制化放置管理，全面落实现场安全防护措施。二是要全面开展危险因素辨识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗措施，督促作业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程。三是加强现场作业过程管控，全面开展安全巡查和隐患排查治理工作，发现违章行为和安全隐患要及时纠正和督促整改，确保现场作业安全。四是要进一步加强对分包单位的安全管理，对分包单位安全生产工作进行统一协调和管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。
武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司1#干熄焦年修项目“7·13”一般高处坠落事故调查组
2021年8月
