2021年3月16日15时20分左右，武汉市胜盛人力资源有限公司在武汉钢铁有限公司炼钢厂三分厂1#连铸机中心液压室进行安装照明及线路整改作业时发生一起触电事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约175.7万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局牵头，组织市公安局、市总工会等部门成立了武汉市胜盛人力资源有限公司“3·16”一般触电事故调查组，对事故展开了调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
事故单位为武汉市胜盛人力资源有限公司（以下简称：武汉胜盛公司），类型为有限责任公司，住所为武汉市洪山区和平乡园林场金鹤园小区61-2-6-1，法定代表人为郭海生，注册资本为人民币200万元，统一社会信用代码：91420111081968151X，主要经营范围：劳务派遣；人力资源服务；建筑劳务分包。该公司持有武汉市洪山区行政审批局颁发的《劳务派遣经营许可证》，编号：HB010720200014，许可经营事项：劳务派遣；持有武汉市洪山区行政审批局颁发的《人力资源服务许可证》，许可文号：420100C13011，服务范围：为劳动者介绍用人单位；为用人单位推荐劳动者；为用人单位和个人提供职业介绍信息服务；根据国家有关规定从事互联网人力资源信息服务；组织开展招聘会；开展网络招聘。
2020年12月25日，宝武装备智能科技有限公司武汉分公司（以下简称：宝武装备智能武汉分公司）与武汉胜盛公司签订了《业务（劳务）外包合同》，外包内容为：电气、机械设备检修维保，工业检测。
二、事故发生经过、救援及事故信息报告情况
2021年3月16日，宝武装备智能武汉分公司向武汉胜盛公司下达《抢修及突发检修项目施工单》，要求到武汉钢铁有限公司炼钢厂三分厂1#连铸机中心液压室进行安装照明及线路整改作业。
当天下午13时30分左右，宝武装备智能武汉分公司炼钢维检部电气维修作业区现场负责人胡锐带领武汉胜盛公司作业人员张驰、柳仕钱、杨璇、宋启聆等人到达现场开始作业。根据安排，张驰负责对轴流风机线路进行整改，柳仕钱、杨璇、宋启聆3人负责更换照明灯。15时20分左右，张驰在对轴流风机电源线（380V）进行穿管捆扎时，不慎触电倒地。同班组员工柳仕钱发现后，随即呼喊周围工友，现场立即实施了心肺复苏急救，看其无反应，随即将其送往华润总医院白玉山院区进行抢救。18时45分许，张驰经抢救无效宣布死亡。
事故发生后，宝武装备智能科技有限公司武汉分公司向市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡。事故直接经济损失约175.7万元。
四、有关核查情况
经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，核查情况如下：
事故设备为轴流风机（如图1），型号：SD-6/2.2KW,电压：380V，电流：5A，风压：323Pa。事发前未进行停电，且未在电源控制配电箱（如图2）处悬挂禁止合闸警示牌。
图1事故轴流风机
图2轴流风机电源控制配电箱
2.经核，张驰持有湖北省bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理厅核发的低压电工作业操作证，有效期至2025年9月28日。
3.经询问了解，张驰穿有绝缘胶鞋，未穿戴绝缘手套。
五、事故原因
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：
（一）直接原因
张驰违反电工安全操作规程，在作业前未对轴流风机进行停电及在配电箱处悬挂警示牌，且在没有穿戴绝缘手套的情况下带电作业，不慎触碰到轴流风机电源线（380V）导致触电，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1.武汉胜盛公司安全管理责任落实不到位：一是现场安全管理不到位，在检修作业前未对轴流风机进行停电及在配电箱处挂牌，未全面有效检查检修设备停电情况，安全隐患排查不力。二是未有效督促和指导作业人员按要求穿戴个人防护用品，个人防护措施落实不到位。三是现场联保互保对子制度执行不到位，仅安排一人从事轴流风机线路整改作业，作业时无法起到相互监督提醒及告知等作用。
2.宝武装备智能武汉分公司安全管理不到位：一是未严格执行检维修安全操作规定，在作业前未检查检修设备停电情况。二是现场管理不到位，未督促作业人员按要求规范佩戴个人防护用品。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：
一是建议对武汉胜盛公司、武汉胜盛公司法定代表人郭海生实施行政处罚。二是建议对武汉胜盛公司电气维修作业区负责人袁红军、武汉胜盛公司项目负责人桂卫红2人按照企业内部管理规定进行处理。三是建议对宝武装备智能武汉分公司炼钢维检部电气维修作业区作业长罗喆给予行政记过处分；对宝武装备智能武汉分公司炼钢维检部电气维修作业区现场负责人胡锐给予行政警告处分。
七、事故防范及整改措施
事故相关单位要深刻汲取“3·16”一般触电事故教训，举一反三，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，进一步健全和完善安全生产各项规章制度，严格落实各项防护措施，压紧压实安全生产责任。一是要严格执行电工作业安全管理制度，加强现场监管，全面落实现场各项安全防护措施，督促和指导作业人员按规定要求穿戴劳动防护用品，确保作业安全。二要加强现场的安全巡查力度，严格实施安全生产奖惩制度，及时发现和制止作业人员“三违”行为，加大违章行为的处罚力度，强化警示教育。三是加强安全教育培训，建立完善安全生产教育和培训档案台账，有针对性的加强对员工的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产防护知识，熟悉和掌握本岗位的安全操作规程，提高员工安全保护意识和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗处置能力。四是要夯实安全生产基础工作，进一步完善安全生产规章制度，强化日常安全生产检查和隐患排查治理，加强安全教育培训，加大安全投入，提高安全生产管理水平。五是要抓好业务外包单位、劳务派遣人员等重点、薄弱环节的安全管理，严格落实对外包业务项目的安全管理，严格审查有关单位安全规章制度和操作规程，督促落实现场安全防护措施和安全交底，严格执行现场安全作业工票制度，加强作业现场的安全管控，对管理混乱、安全条件达不到要求的外包单位，要及时清退出场。
武汉市胜盛人力资源有限公司“3·16”
一般触电事故调查组
2021年5月
