2021年2月19日10时左右，位于汉阳区的世茂锦绣长江D2a地块项目在进行材料清理作业时发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约122.4万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，由市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局牵头，组织市公安局、市总工会、市城建局等部门成立武汉市世茂锦绣长江项目“2·19”一般其他伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
一、事故工程及相关单位基本情况
（一）事故工程基本情况
事故工程为世茂锦绣长江D2a地块，工程地点位于武汉市汉阳区鹦鹉洲片区，工程内容为4#、5#、6#住宅，幼儿园，消防站及地下室，开闭所，配电房，门房，垃圾收集站等。该工程建设单位为武汉世茂锦绣长江房地产开发有限公司，施工单位为中建三局第三建设工程有限责任公司（以下简称：中建三局三公司），监理单位为安徽众任工程管理咨询有限公司，劳务单位为湖北德坤建设工程有限公司（以下简称：湖北德坤公司）。事发点位于该项目6号楼1单元3层楼面，事发时在从事楼面材料的清理。
（二）事故单位基本情况
事故单位为湖北德坤公司，类型为有限责任公司，住所为武汉市汉阳区龙阳大道36号顶琇广场A栋17层19号，法定代表人为王鹏，注册资本为人民币4000万元，统一社会信用代码：91420105MA4KM8ML6U，经营范围：园林绿化工程、市政工程、建筑工程、装饰工程、环保工程、地基与基础工程、防腐工程、保温工程、亮化工程施工；钢结构工程安装等。该公司持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（鄂）JZ安许证字[201〔2018〕026749-1/2；持有武汉市城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D342095445，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、模板脚手架专业承包不分等级、地基基础工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、施工劳务资质不分等级。
2020年7月13日，中建三局三公司与湖北德坤公司签订了《世茂锦绣长江D2a地块6#楼及连接地下室主体结构工程劳务分包合同》。
二、事故发生经过及救援情况
为春节后复工复产作准备，湖北德坤公司安排人员对武汉世茂锦绣长江项目D2a地块现场进行材料清理工作。2021年2月19日7时30分左右，湖北德坤公司现场劳务负责人俞志华安排刘道喜、张满成、李来福、田东林等4人到项目6号楼1单元3层楼面进行清理工作，主要工作是清理屑钉、屑片、铝模材料等，并进行堆码放置。10时左右，张满成站在钢质马凳上将4层平板边沿的铝模材料拿下时重心失稳，将马凳踩翻，从凳上跌落，头部着地，安全帽脱落。
事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了110、120等救援电话。大约10分钟，120救护车赶到现场，在采取施救措施后确认张满成无生命体征。汉阳区公安分局刑侦技术队相关人员赶到现场进行了勘察取证。12时左右，该项目分别向市城乡建设局、市bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理局报告了事故信息。
三、事故伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，事故直接经济损失约122.4万元。
四、核查工作情况
经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，核查情况如下：
经勘察，事故马凳为钢质结构（如图1），尺寸为1300×1000×300mm。现场遗留的安全帽（如图2），帽檐沾有血迹，系张满成所有。
图1事故马凳
图2现场遗留的安全帽
2.经询问了解和查验资料，刘道喜、张满成、李来福、田东林等4名工人均于2021年2月18日（正月初七）进场，当天项目部均对进场人员进行了安全教育和书面技术交底。
五、事故原因
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：
（一）直接原因
张满成站在钢质马凳上清理铝模材料时，因重心失稳踩翻马凳，意外从马凳下摔下。因安全帽未系牢固受磕碰后脱落，张满成后脑着地致伤后死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
湖北德坤公司安全管理责任落实不到位：一是未有效督促和指导作业人员按规范正确佩戴安全防护用品，未严格检查作业人员安全帽穿戴情况。二是安全生产“三级”教育培训落实不到位，公司层面未组织劳务人员开展安全教育及相应考试，无相关资料台账。
六、事故性质、责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：
一是建议对湖北德坤公司及主要负责人王鹏实施行政处罚。二是建议对湖北德坤公司安全员王腾、湖北德坤公司现场负责人陈世明、湖北德坤公司项目负责人俞志华3人建议按照企业内部管理规定进行处理。
七、事故防范及整改措施
相关单位要深刻汲取“2·19”一般其他伤害事故教训，举一反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理工作的重要讲话和批示指示精神，牢固树立安全生产红线意识和安全发展理念，时刻绷紧安全生产这根弦，把安全生产和bt365.me_S365网络超时_365是黑平台吗管理工作摆在更加突出的位置。一是要进一步健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度，扎实开展安全隐患排查治理工作，采取有力措施，抓实抓细安全生产工作。二是要强化安全教育培训工作，严格落实“三级”安全教育制度，全面做好施工前安全技术交底和危险因素告知，进一步提高作业人员的安全防护意识。三是加强现场的安全巡查力度，强化现场的安全管理，严格落实现场隐患排查整改，强化现场各项安全防护措施，及时消除事故隐患。四是要做好施工前的安全交底，全面告知作业人员现场存在的危险因素，督促和指导作业人员使用正确的劳动防护用品，确保施工安全。五是加强安全生产基础工作，建立健全安全生产各项规章制度，完善安全教育培训和安全检查工作台账，提高安全管理水平。
武汉市世茂锦绣长江D2a地块项目“2·19”
一般其他伤害事故调查组
2021年5月
